急性心衰的治疗,强心药该何时使用?|临床问答

甘肃都市 2019-09-11

急性心衰的治疗,强心药该何时使用?|临床问答

提到心衰的治疗,大家耳熟能详的治疗方案无非就是强心、利尿、扩血管,但这个观点已经比较旧了,目前的观点认为是利尿、扩管、强心。其中,强心药的使用仍是比较值得讨论的问题,比如强心药的用药时机、用药剂量及治疗窗等,这些都是实实在在的临床问题。下面,我根据查到的资料和大家分享一下关于强心药使用的个人观点。

作者:氯化钾

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首先,我们应了解强心药的分类及其作用机制和禁忌证,如表1。

表1 强心药的作用机制和禁忌证

急性心衰的治疗,强心药该何时使用?|临床问答

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 指出,根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现,可将急性心衰患者分为4型:“暖干”“冷干”“暖湿”和“冷湿”。

表2 急性心衰的临床分型

急性心衰的治疗,强心药该何时使用?|临床问答

指南同时建议根据急性心衰的分型进行药物治疗,在强心药的使用方面,也要根据临床分型来决定是否使用。

①暖干型:机体容量状态以及外周循环灌注可,不必使用强心药。

②暖湿型:首选扩血管药物以及利尿剂,可使用强心药。

③冷干型:机体低血容量状态,外周组织灌注低,首先进行扩容,如果未能纠正则使用正性肌力药。

④冷湿型:出现肺水肿,明显容量负荷过重并其外周灌注不足。如收缩压≥90 mmHg,则先用血管扩张药以及利尿剂,效果不佳时使用强心药;如收缩压<90 mmHg,首选正性肌力药。

个人认为,病因对于药物治疗具有非常重要的指导意义,特别是对正性肌力药物。然而,当我们翻看第九版《内科学》教材时会发现,对于慢性心衰,病因治疗在药物治疗之前;但对于急性心衰,病因却被放到了最后,而且只进行了简单的描述——应根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。

急性心衰的治疗,强心药该何时使用?|临床问答

下面我从急性心衰的病因寻找以及治疗方面简要谈谈自己的看法。

心律失常是心衰的病因、诱因之一,尤其是房颤伴快速心室率。由于洋地黄类药物的最佳使用指征是快速房颤/房扑伴收缩性心力衰竭,所以此类患者使用正性肌力药就能很好地控制心律,治疗心衰。

当患者表现为慢性肾功能不全(CKD 5期),既往并无明显心脏病基础,并处于明显湿冷状态时,我们是否要使用正性肌力药呢?答案是否定的。这类患者由于CKD 5期,体内大量体液潴留会导致容量负荷过重,从而导致急性心衰的发生。此时首选的治疗方法是持续床边连续肾脏替代疗法(CRRT),治疗方案中并不包括强心药。

因此,对于急性心衰患者而言,明确病因、针对病因进行治疗很有必要。

参考文献:

[1] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学(第九版)[M]. 人民卫生出版社, 2018.

[2] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.